入　会　申　込　書
＜　個人会員　＞

「特定非営利活動法人　未来こどもランド」の趣旨、ならびにその目的に賛同し定款第７条に基づき下記の通り入会申し込みをいたします。（該当するところにレ点をご記入下さい）

●　申込日　：　 平成　　　年　　月　　日
●　会員区分： □　個人正会員　 （入会金　３万円）
（年会費　1万円）
  □　個人賛助会員 （入会金　１千円）
（年会費一口　１千円）口数　　　口
●　入金方法： □　直接（手渡し）
□　現金書留
　　郵送先：〒177-0041
　　東京都練馬区石神井町7-2-2
　　特定非営利活動法人　未来こどもランド
  □　銀行振込 東京三菱銀行　石神井公園支店　普通口座0449949
口座名義：特定非営利活動法人　未来こどもランド

＜個人用＞
フリガナ　                                              職　業 ご紹介者
氏　名
印		                              
住　所 〒　　　−
 TEL　　　　−　　　　−　　　　
FAX　　　　−　　　　−　　　　
携帯アドレス   携帯　　　　−　　　　−　　　　
PCアドレス    
URL http://www.
※ 月に１〜２度メールで情報配信を行っておりますので、メールアドレスのご記入をお願い致します。

＜個人情報について＞ご記入いただきました個人情報は、ＮＰＯ法人未来こどもランドが当会の活動の報告、調査のご依頼やイベント案内等の広報活動、活動を展開するための支援のご依頼のために利用します。個人情報は厳重に管理し、上記の目的以外には一切使用いたしません。

【問い合わせ・連絡先】
「特定非営利活動法人　末来こどもランド」事務局
東京都練馬区石神井町7-2-2石神井ＦＣビル２Ｆ
TEL　03-3995-7860　 FAX　03-3995-7865　Ｅ−mail　mkland@snow.ocn.ne.jp